Dieter Kunz Rechtsanwalt in Lübeck Fachanwalt für Sozialrecht
Dieter KunzRechtsanwalt in Lübeck  Fachanwalt für Sozialrecht

Rechte bei Pflegebedürftigkeit

 

 

Hauptstreitpunkt bei der Pflegeversicherung war bisher die Einordnung in eine der drei Pflegestufen. Ab dem 01.01.2017 gilt ein

 

- neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff

- und es gibt fünf Pflegegrade statt drei Pflegestufen!

 

Allerdings ist davon auszugehen, dass die Einstufung in Pflegegrade zu ebenso viel Streit und Widerspruchs- oder Klageverfahren führen wird.
Durch die wichtigen Änderungen steht wegen der nun umfassenden Berücksichtigung sozialer/kognitiver/psychischer Aspekte im Alltag des Pflegebedürftigen diesem jedenfalls auch bei bisher so genanntem "erheblichem allgemeinen Betreuungsbedarf" (etwa bei demenzerkrankten Menschen) regelmäßig ein Pflegegrad zu.

 

Im Rahmen meiner anwaltlichen Tätigkeit

  • berate ich Sie vor Antragstellung oder vor der erstmaligen Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK),
  • prüfe ich gemeinsam mit Ihnen Schritt für Schritt das Gutachten des MDK und zeige eventuelle Mängel auf,
  • lege ich Widerspruch gegen die Ablehnung eines (höheren) Pflegegrades ein oder erhebe Klage zum Sozialgericht und setze die Ihnen zustehenden Pflegeleistungen durch.

 

Beratungstipp: Nutzen Sie die gesetzliche Beratungspflicht der Pflegekasse. Der unter „Über das Sozialrecht“ gegebene wichtige Hinweis folgt hier aus §§ 7, 7a Elftes Buch Sozialgesetzbuch – Soziale Pflegeversicherung (SGB XI). Auf Wunsch muss die Beratung neuerdings auch gegenüber den Angehörigen des Pflegebedürftigen und sogar in dessen häuslicher Umgebung erfolgen, § 7a Abs. 2 SGB XI.

Leider viel zu häufig verstecken sich die Pflegekassen hinter dem Gutachten des MDK, ohne eine abschließende eigene Entscheidung vorzunehmen. Bestehen Sie auf einer Beratung und Erläuterung, gegebenenfalls durch einen externen Träger.

 

Einen ersten Überblick über das komplizierte Recht der Pflegeversicherung können Sie sich nachfolgend verschaffen, aber zunächst eine

 

Vorbemerkung:
Wie auch im Recht der Krankenversicherung bestehen in Deutschland soziale und private Pflegeversicherung nebeneinander. Dies macht – anders als bei der Krankenversicherung – allerdings auf der Leistungsseite keinen Unterschied, denn gem.  § 23 Absatz 1 SGB XI müssen die Leistungen der privaten Pflegeversicherung denen der sozialen Pflegeversicherung entsprechen. Gleiches gilt gem. § 23 Absatz 6 SGB XI für die Feststellung von Pflegebedürftigkeit und die Zuordnung zu einem Pflegegrad. Nachfolgend wird daher nur auf die soziale Pflegeversicherung des SGB XI eingegangen. Die in manchen Details bestehenden Unterschiede zur privaten Pflegeversicherung lassen sich im Rahmen eines Beratungsgesprächs abklären.

 


A. Soziale Pflegeversicherung

 

Wer ist pflegeversichert?
Es gilt der Grundsatz, dass die Pflegeversicherung der Krankenversicherung folgt, das heißt: Alle Mitglieder (auch freiwillige Mitglieder!) einer Krankenkasse oder dort Familienversicherte, also in der Praxis nahezu jeder Einwohner der Bundesrepublik Deutschland, sind pflegeversichert!
Auch Bezieher von Sozialleistungen wie Alg I, Alg II, der Grundsicherung im Alter oder von Leistungen nach dem Bundesversorgungsgesetz sind in der Regel Mitglieder der Pflegever-sicherung.
In den seltenen Fällen, in denen die Soziale Pflegeversicherung nach SGB XI nicht greift, weil schon keine Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung besteht,  findet sich im Zwölften Buch Sozialgesetzbuch – Sozialhilfe (SGB XII) eine „Auffangversicherung“ in Form eines Anspruchs auf Hilfe zur Pflege (§§ 61 und folgende).


Wann besteht Pflegebedürftigkeit?
Voraussetzung für Ansprüche gegen die Pflegekasse (nicht die Krankenkasse!) ist das Bestehen von Pflegebedürftigkeit.

Hierzu führte das Gesetz in § 14 SGB XI alter Fassung bisher eine Reihe von Verrichtungen auf, bei denen ein Mensch sich nicht mehr allein versorgen konnte, sondern der Hilfe bedurfte. Nur diese sogenannten Katalogverrichtungen des § 14 SGB XI waren bei der Bewertung des Pflegebedarfs zu berücksichtigen!! Andere Hilfeleistungen, die im Alltag pflegender Angehöriger oder Bekannter oft große  Anstrengung und Zeitaufwand bedeuteten, waren nach der bisherigen Rechtslage mit Ausnahme der Leistungen für Pflegebedürftige in häuslicher Pflege, die wegen demenzbedingter Fähigkeitsstörungen, geistiger Behinderung oder psychischer Erkrankungen einen erheblichen allgemeinen Betreuungsbedarf hatten (§ 45a SGB XI alter Fassung, sog. Pflegestufe "Null"), unbeachtlich.

 

Dies hat sich nun nach langer Diskussion durch die Einführung von insgesamt 6 "Modulen" endlich geändert!

Nicht mehr der defizitorientiert Blick auf körperliche Verrichtungen steht im Fordergrund, sondern die Ermittlung von Selbstständigkeit und Fähigkeiten bzw. der Grad ihrer Beeinträchtigung.

 

Allerdings fliessen die in § 14 Abs. 1 Satz 3 Nr. 4 SGB XI neue Fassung unter dem Modul "Selbstversorgung" aufgeführten Pflegetätigkeiten aus dem Bereich der Grundpflege auch weiterhin mit einer Gewichtung von 40 % in das Gesamtergebnis ein. Hierzu gehören etwa

  • Körperpflege und Waschen
  • das An- und Auskleiden
  • die Ernährung
  • der Toilettengang und Bewältigung von Inkontinenz.

 

Die bisher schwierigen Abgrenzungsfragen, ob medizinische Behandlungspflege (etwa wenn ein pflegebedürftiger Menschen zugleich Medikamente erhalten muss, der Hautpflege bedarf etc.)  „verrichtungsbezogen“ in unmittelbarem Zusammenhang mit der Grundpflege zu leisten waren,
unter welchen Voraussetzungen die Begleitung zu aushäusigen Arzt- oder Therapeutenbesuchen noch zur Grundpflege zu zählen war etc., sind durch Einführung des Moduls "Bewältigung krankheits- und therapiebedingter Anforderungen", § 14 Abs. 1 SAtz 3 Nr. 5 SGB XI neue Fassung obsolet geworden. Gewichtet werden diese Faktoren mit 20 % des Gesamtergebnisses.

 

Die daneben bestehenden vier weiteren Module betreffen Mobilität, die schon erwähnten psychisch-kognitiven Fähigkeiten und Verhaltensweisen des Pflegebedürftigen und werden mit 10 % für Mobilität, 15 % für psychisch-kognitive Fähigkeiten sowie schließlich im Modul "Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte" mit 15 % gewichtet.

 


Welcher Pflegegrad besteht?
§ 15 Absatz 2 und 3 SGB XI neue Fassung regeln detailliert die Verteilung von Punkten innerhalb der eben genannten Module und den aus der Gesamtpunktzahl sich ergebenden Pflegegrad.

Die bisherigen drei Stufen der Pflegebedürftigkeit  "erheblich - schwer - schwerst" werden ersetzt durch die Beeinträchtigungsgrade "gering - erheblich - schwer - schwerst - schwerst mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung" sowie einer Auffangregelung in § 15 Abs. 4 SGB XI neue Fassung für Pflegebedürftige mit besonderen Bedarfskonstellationen (mit letzterem soll vermieden werden, das Pflegebedürftige mit "nur" körperlichen, und sei es auch schwersten Beeinträchtigungen ihrer Selbstständigkeit und Fähigkeiten, mangels Hilfebedarf in den sozial/kognitiv/psychischen Modulen faktisch nie die für den Pflegegrad 5 erforderliche Punktzahl erreichen können).

 

Im Rahmen der Pflegebegutachtung werden die Selbstständigkeit und (Rest)Fähigkeiten des zu Begutachtenden in einer Skala von "Selbstständig (= 0 Punkte) - überwiegend selbstständig - überwiegend unselbstständig - Unselbstständig (jeweils höchste Punktzahl)" bewertet. Bis diese doch sehr unbestimmten Begriffe durch die Rechtsprechung konkretisiert sein werden, dürften einige Zeit vergehen.

 

Die nach altem Recht 15 Grundpflegeverrichtungen werden ersetzt durch 60 (!) Kriterien aus den genannten sechs Lebensbereichen/Modulen - Abgrenzungs- und Bewertungsstreitigkeiten sind unvermeidbar. Nur eine auf Ihren konkreten Einzelfall bezogene Beratung kann hier Licht ins Dunkel bringen!!

 

Beratungstipp: Führen Sie ein Pflegetagebuch!! Leider viel zu häufig scheitert präziser Sachvortrag daran, dass über einen Zeitraum von einigen Wochen keine nachvollziehbare Messung des (wie bisher!) durchschnittlichen Zeitbedarfs oder keine Notierung des Tagesablaufs mit guten und schlechten Phasen vorgenommen wurde. Wenn Sie ein Tagebuch führen, ist der begutachtende Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) verpflichtet, das Pflegetagebuch seiner Bewertung neben den Aussagen der pflegenden Person zu berücksichtigen.

 


Welche Leistungen erhalten pflegebedürftige Menschen?


- Pflegeberatung

- Pflegesachleistungen (typischerweise externer Pflegedienst mit Pflegefachkraft), abhängig vom Pflegegrad
- Pflegegeld für selbstbeschaffte (nicht-professionelle) Pflegeperson, abhängig vom Pflegegrad

- monatl. Entlastungsbetrag von 125,- € unabhängig vom Pflegegrad bei häuslicher Pflege
- Kurzzeitpflege in einer Pflegeeinrichtung ab Pflegegrad 2
- Verhinderungspflege bei Verhinderung der (nicht-professionellen) Pflegeperson ab Pflegegrad 2
- Pflegehilfsmittel unabhängig vom Pflegegrad, max. 40,- €/Monat

- Wohnumfeldverbesserungen bis max. 4000,- € je Maßnahme
- Teil- oder vollstationäre Pflege in Pflegeeinrichtungen

- Zusätzliche Betreuung und Aktivierung in stationären Einrichtungen

 

Nach Feststellung des Grades der Pflegebedürftigkeit müssen diese Leistungen teilweise separat beantragt werden! Verhinderungspflege etwa erhalten Sie nicht automatisch, sondern zu Jahresbeginn sollten Sie bei Ihrer Pflegekasse für das laufende Jahr die Gewährung von Verhinderungspflege beantragen und zum Beispiel monatlich oder vierteljährlich Nachweise über stundenweise Verhinderungseinsätze beibringen.

 


B. Hilfe zur Pflege als Sozialhilfeanspruch

 

Viele pflegebedürftige Menschen können sich die Kosten der Pflege, insbesondere der voll- oder teilstationären Pflege in Einrichtungen, nicht leisten.

Wenn Rente und andere Einkünfte oder das Vermögen nicht ausreichen, besteht die Möglichkeit, im Rahmen der Sozialhilfe „Hilfe zur Pflege“ nach § 61 Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch – Sozialhilfe (SGB XII) zu erhalten.


Hierzu ist ein Antrag beim zuständigen Sozialhilfeträger zu stellen.

 

Beratungstipp:

Haben Angehörige ersten Grades in gerader Linie (nur Kinder und Eltern gegenseitig, nicht Großeltern und nicht Geschwister!) eigenes Einkommen und Vermögen, können sie möglicherweise zu den Kosten herangezogen werden. Spätestens im Fall des Versterbens des Pflegebedürftigen tritt der Sozialhilfeträger im Wege des Sozialhilfe-Regresses an die Erben heran und fordert die Erstattung durch ihn geleisterter Hilfe zur Pflege. So wird der Zugriff auf zuvor geschütztes Vermögen des Pflegebedürftigen (etwa ein selbstgenutztes angemessenes Hausgrundstück, § 90 Abs. 2 Nr. 8 SGB XII) ermöglicht, wenn das Erbe nicht ausgeschlagen wurde. Auch diesen Regress sollten Sie in jedem Fall rechtlich überprüfen lassen. Gern bin ich Ihnen hierbei und beim Abwehren der Erstattungsforderungen des Sozialhilfeträgers behilflich.

 

Dieter Kunz

Rechtsanwalt und Fachanwalt für Sozialrecht

Hartengrube 28
23552 Lübeck

Telefon: 0451 / 70988840

FAX: 0451 / 70988841

e-Mail: info@ra-kunz-hl.de

 

Termine nach Vereinbarung

Zulassungs- u. Aufsichtsbehörde:
Schleswig-Holsteinische RAK
Gottorfstr.13, 24837 Schleswig
 
Für meine anwaltliche Tätigkeit gelten die Regelungen der BRAO und BORA sowie des RVG, die als Download auf der Website der BRAK verfügbar sind.

 

Allgemeine Information nach § 36 VSBG:

Für vermögensrechtliche Streitigkeiten aus dem Mandatsverhältnis ist die Schlichtungsstelle der Rechtsanwaltschaft, Rauchtr. 26, 10787 Berlin, www.s-d-r.org, zuständig.

Ich bin grundsätzlich bereit, an Streitbeilegungs-verfahren bei der Schlichtungsstelle der Rechts-anwaltschaft teilzunehmen.

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Berufshaftpflicht:

R+V Allgemeine Versicherung AG

Raiffeisenplatz 1

65189 Wiesbaden

USt-IdNr.: DE 295012268

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