Dieter Kunz Rechtsanwalt in Lübeck Fachanwalt für Sozialrecht
Dieter KunzRechtsanwalt in Lübeck  Fachanwalt für Sozialrecht

Rechte bei Krankheit

 


Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) ist der älteste Sozialversicherungszweig in Deutschland (seit 1883). Ca. 90 % der Einwohner sind dort versichert, die verbleibenden 10 % sind in der Regel privat gegen das Risiko Krankheit versichert. Rechtsgrundlage ist das Fünfte Buch Sozialgesetzbuch – Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V).

Der Grundsatz, dass in Deutschland niemand ohne Krankenversicherungsschutz dastehen soll, ist praktisch erfüllt!

 

Nachfolgend wird die private KV ausgeklammert, da sich die dort in der Praxis stellenden Rechtsfragen aus vielfältigen vertraglichen und gesetzlichen Sonderbestimmungen beantworten, auf die nur in der persönlichen Beratung eingegangen werden kann.

 

 

Mitglied der GKV ist bzw. Ansprüche gegen die GKV hat man entweder als


- Pflichtmitglied (gesetzlicher Zwang, keine Wahlmöglichkeit), § 5 SGB V
- Freiwilliges Mitglied (könnte auch Mitglied der PKV werden), § 9 SGB V
- Familienversicherter (kein gesetzlicher Zwang, könnte sich auch selbst versichern, wäre aber wirtschaftlich unsinnig, da kostenlose Mitversicherung), § 10 SGB V
- oder aus „quasi-Mitgliedschaft“ für Menschen ohne sonstigen Versicherungsschutz, § 264 SGB V.

 

Oft bereitet die Abgrenzung, ob jemand als Arbeitnehmer in abhängigem Beschäftigungsverhältnis (= Pflichtmitglied), als arbeitnehmerähnlicher Selbstständiger oder als Selbstständiger (= kein Pflichtmitglied) tätig ist, unter dem Stichwort SCHEINSELBSTÄNDIGKEIT erhebliche Schwierigkeiten. Gleiches gilt für die FAMILIENHAFT MITHILFE.
Hier kann Ihnen anwaltlich nur im jeweiligen Einzelfall anhand einer gründlichen Prüfung eine Einschätzung gegeben werden, ob Versicherungspflicht in der GKV besteht.
(Wenn Sie als arbeitnehmerähnlicher Selbstständiger tätig sind, beachten Sie bitte, dass Sie grundsätzlich in der Rentenversicherung auch als arbeitnehmerähnlicher Selbstständiger ohne weiteres pflichtversichert sind und Beiträge zu entrichten haben, § 2 Satz 1 Nr.9 Sechstes Buch Sozialgesetzbuch - Rentenversicherung (SGB VI)!)

An dieser Stelle ist auch auf das für Sie kostenfreie Statusklärungsverfahren ("Anfrageverfahren") gem. § 7a Viertes Buch Sozialgesetzbuch - Gemeinsame Vorschriften (SGB IV) hinzuweisen, mit dem Sie eine Klärung der Versicherungspflicht durch die Deutsche Rentenversicherung Bund erreichen können.

 


Leistungen der GKV werden erbracht


- bei Schwangerschaft und Mutterschaft,
- zur Verhütung von Krankheiten oder deren Verschlimmerung,
- Empfängnisverhütung, Sterilisation und Schwangerschaftsabbruch,
- zur Früherkennung von Krankheiten,
- zur Behandlung von Krankheiten,
- schließlich zur Rehabilitation und Unterhaltssicherung (Krankengeld).

 

Beratungstipp: Nutzen Sie die gesetzliche Beratungspflicht der Krankenkasse. Der unter der Rubrik „Über das Sozialrecht“ gegebene wichtige Hinweis folgt hier aus § 1 SGB V. Dies gilt auch für besondere Therapieformen und Hilfsmittel, die nicht im Hilfsmittelverzeichnis stehen. Oft sehen sich Versicherte zwischen Aussagen ihres Arztes und der Krankenkasse alleingelassen. Also fragen Sie hartnäckig nach und lassen Sie sich auch Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) erläutern.

 

Grundsätzlich werden die Leistungen der GKV als Sach- oder Dienstleistungen erbracht, das heißt, die Versicherten erhalten ärztliche Dienste, Krankenhausbehandlung, Therapien oder Medikamente etc. direkt und müssen hierfür keine Entgelte zahlen.
Hiervon bestehen Ausnahmen, vor allem

 

- bei gesetzlichen Zuzahlungsregelungen (jedem bekannt bei Medikamenten)
- oder bei ärztlichen Leistungen, die nicht als sog. Kassenleistungen erbracht werden.

 

In letzterem Fall hat der behandelnde Arzt direkt gegen den Patienten Anspruch auf sein Honorar, vorausgesetzt, er hatte den Patienten vorab über die private Kostentragung informiert oder der Patient durfte auf die Kostentragung durch die GKV gar nicht erst vertrauen.
Verletzt der Arzt seine Aufklärungspflicht über die eingeschränkte Reichweite seiner kassenärztlichen Leistungen im konkreten Fall, besteht dennoch ein Kostenerstattungsanspruch des Versicherten gegenüber der GKV.
Allerdings: Sie tragen in diesem Fall das Beweisrisiko, ob Sie durch den behandelnden Arzt tatsächlich informiert oder ob diese Pflicht durch ihn verletzt wurde!!

 

Beratungstipp: Auch Auskünfte Ihrer Krankenkasse sollten Sie sich schriftlich bestätigen lassen!! Nur telefonische Auskünfte oder die Zusage, Kosten einer bestimmten Leistung zu übernehmen, können nach der aktuellen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts als bloße „Meinungsäußerungen“ des jeweiligen Sachbearbeiters bewertet werden, die unverbindlich sind – weshalb Sie auf den Kosten der Behandlung oder eines Medikaments oder Hilfsmittels trotz Ihres Vertrauens in die Zusage am Ende „sitzen bleiben“.

 


Was gilt, wenn eine Notfallbehandlung erfolgen muss?
Nehmen Sie in Deutschland Notfallleistungen eines Kassenarztes oder eine Vertragskrankenhauses in Anspruch, gilt das ganz normale Sach- oder Dienstleistungsprinzip. Aber auch wenn Sie im Notfall Leistungen eines Nichtkassenarztes oder eines Nichtvertragskrankenhauses in Anspruch nehmen, müssen Sie diese Leistungen nicht auf eigene Rechnung vorfinanzieren!! Vielmehr rechnen der Nichtkassenarzt oder das Nichtvertragskrankenhaus direkt mit Ihrer Krankenkasse ab, § 76 Absatz 1 Satz 2 SGB V.

 

Allerdings: Auch der behandelnde Arzt einer Notfallbehandlung darf nur die regelmäßigen Kassenleistungen auf Kassenkosten erbringen. Erbringt er Nichtkassenleistungen, muss er den Patienten zuvor hierüber aufklären (auch hier tragen Sie als Patient aber wieder das Beweisrisiko!).

 


Was gilt, wenn die Krankenkasse eine medizinisch notwendige Leistung / Behandlung unrechtmäßig ablehnt oder einen Antrag nicht bearbeitet?
In beiden Fällen haben Patienten gem. § 13 Absatz 3 SGB V unter bestimmten Voraussetzungen (sog. Systemversagen) Anspruch auf spätere Kostenübernahme, nachdem sie sich die notwendigen Leistungen selbst beschafft haben. Zuvor muss jedoch unbedingt und zwingend die gewünschte Leistung zunächst bei der zuständigen Krankenkasse beantragt und deren Entscheidung abgewartet werden.
Zwar sind in § 13 Absatz 3a SGB V neuerdings Fristen für die Entscheidung der Krankenkasse eingeführt worden, nach deren Verstreichen Versicherte von einer Genehmigungsfiktion ausgehen können. Wegen der besonderen Schwierigkeiten und Risiken eines Vorgehens nach § 13 SGB V sollten Sie aber zunächst in jedem Fall anwaltlichen Rat einholen, um nicht im Nachhinein doch noch auf hohen Behandlungskosten „sitzen zu bleiben“.

 

 

Nachfolgend einige Erläuterungen zu den in der Praxis wichtigen Leistungsbereichen

 

  • Krankenbehandlung
  • Krankengeld.

 

 

a)

Die Leistungen der GKV umfassen zur Behandlung einer Krankheit (§§ 27 bis 52 SGB V) vor allem die

  • ärztliche und zahnärztliche Behandlung (§ 28 SGB V),
  • Kieferorthopädische Behandlung (§ 29 SGB V),
  • Versorgung mit Arznei-, Verbands-, Heil- und Hilfmitteln (§§ 31 - 33 SGB V),
  • häusliche Krankenpflege (§ 37 SGB V),
  • Krankenhausbehandlung (§ 39 SGB V),
  • medizinische Rehabilitation (§ 40 SGB V).


Der Katalog kassenärztlicher Leistungen orientiert sich am medizinischen Standard und der Zweckmäßigkeit einer Behandlung/Therapie. Dennoch lehnen die Krankenkassen häufig zunächst Leistungen ab, zu deren Gewährung sie verpflichtet wären. Hier lohnt sich die Inanspruchnahme gerichtlicher Hilfe zur Durchsetzung notwendiger Behandlungen oder anderer Leistungen, wobei es meist auf das positive Gutachten eines medizinischen Sachverständigen ankommt.


Schwierig wird allerdings die Durchsetzung eines Anspruchs auf

 

  • Behandlung bestimmter Erkrankungen außerhalb der sog. „Schulmedizin“,
  • abweichende Behandlung bei lebensbedrohlichen oder tödlichen Erkrankungen nach dem relativ neu eingeführten § 2 Absatz 1a SGB V (sog. Off-Label-Use)
  • und die Anwendung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden.


Hier haben Sie es als Patient schnell mit mächtigen Widersachern zu tun. Neben Ihrem behandelnden Arzt (der oft ein eigenes Kosten- oder Haftungsrisiko befürchtet) und Ihrer zuständigen Krankenkasse ist dies vor allem der dahinter stehende Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) quasi als „Hüter des Methoden-Grals“. Aber auch in diesem Fall sollten Sie eine ablehnende Entscheidung Ihrer Krankenkasse nicht einfach hinnehmen, sondern sich mindestens durch Widerspruch zur Wehr setzen.

 


Streit besteht häufig über die Gewährung und den Umfang von Hilfsmitteln (z.B. Rollstühlen, Prothesen, Hörhilfen), insbesondere bei Menschen mit Behinderung oder Pflegebedarf. Hier ist zunächst der zuständige Sozialleistungsträger abzuklären, etwa


- die Krankenkasse,
- die Pflegekasse,
- die Rentenversicherung,
- die Unfallversicherung
- oder der Sozialhilfeträger,


denn jeder dieser Sozialleistungsträger ist nur und ausschließlich im Rahmen der besonderen Teile des Sozialgesetzbuches zuständig.
Die GKV versorgt gem. § 33 SGB V in diesem Fall Versicherte nur mit Hilfsmitteln, die einer drohenden Behinderung vorbeugen oder dem Behinderungsausgleich dienen.

Hierbei wird zwischen unmittelbarem und mittelbarem Behinderungsausgleich unterschieden:

- Ersterer soll vollständig erfolgen,

- Zweiterer nur als ein Basisausgleich der allgemeinen Grundbedürfnisse des täglichen Lebens.

 

Weitergehende Ansprüche auf berufliche Rehabilitation oder gesellschaftliche Teilhabe richten sich gegen andere Sozialleistungsträger (siehe vorstehend).

 

Sich in diesem Kompetenzwirrwarr zurecht zu finden und alle erforderlichen und geeigneten Hilfen zu erhalten, gelingt für Menschen mit gesteigerten Bedarfslagen oft nur mit anwaltlicher Unterstützung.

 

 

b)

Bei Arbeitsunfähigkeit (AU) und stationärer Behandlung wird als Lohnersatzleistung zur Sicherung des Lebensunterhalts Krankengeld geleistet (§§ 44 bis 51 SGB V).

Allerdings wird für bestimmte Mitglieder der GKV dieser Anspruch ausgeschlossen, § 44 Absatz 2 SGB V. Die wichtigsten Fallgruppen sind hier

- die Bezieher von grundsichernden Sozialleistungen wie Alg II, Grundsicherung im Alter oder bei Erwerbsunfähigkeit oder Sozialhilfe

- Familienversicherte

- hauptberuflich Selbstständige, sofern sie nicht in ihrem Tarif das Krankengeld gewählt haben

- sowie in der Regel die Bezieher von Renten.

 

Entscheidende Voraussetzung aber ist das Bestehen von AU, die vorliegt, wenn der Versicherte seine zuletzt ausgeübte Erwerbstätigkeit oder eine ähnlich geartete Tätigkeit nicht mehr oder nur auf die Gefahr hin verrichten kann, seinen Zustand zu verschlimmern.

Die Frage der zuletzt ausgeübten Tätigkeit und die Verweisbarkeit auf andere Tätigkeiten ist im Einzelfall nicht immer einfach zu beantworten. Insbesondere beim Zusammentreffen von AU und Bezug von Alg I (bei eintretender oder bereits bestehender Beschäftigungslosigkeit) ergeben sich hier Probleme, denn die Auffassungen von Arbeitsamt, Krankenkasse und Betroffenem können sehr weit auseinanderliegen. Hier sollten Sie anwaltlichen Rat einholen, denn die Frage der Verweisbarkeit auf eine zumutbare Beschäftigung, § 140 Drittes Buch Sozialgesetzbuch - Arbeitsförderung (SGB III), ist nur am Einzelfall zu klären.

 

Wichtig: Auch beim Bezug von Krankengeld müssen Sie Meldepflichten einhalten. So wie dem Arbeitgeber die fortbestehende AU nachzuweisen ist, so besteht diese Pflicht auch gegenüber der Krankenkasse. Bei Verstoß hiergegen ruht der Anspruch auf Krankengeld. Die Krankenkassen informieren Bezieher von Krankengeld mit dem Bewilligungsbescheid ausdrücklich über die Pflicht, deren Umfang und die Sanktionen bei Meldeversäumnissen.

 

Krankengeld wird für dieselbe Krankheit max. 78 Wochen gewährt, wobei ein 3-Jahreszeitraum gilt. Da die meisten Arbeitnehmer Anspruch auf 6-wöchige Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall haben, ruht in dieser Zeit das Krankengeld. Auch werden die 6 Wochen auf die 78 Wochen des Krankengeldes angerechnet.

Nach Erschöfpung des Anspruchs werden die Versicherten "ausgesteuert". Dann treten in aller Regel andere Sozialleistungen, etwa Maßnahmen der beruflichen Rehablitiation oder eine Erwerbsminderungsrente, in den Focus.

 

Wichtig: Krankengeld wird unter bestimmten Voraussetzungen auch bei Erkrankung eines unter 12-jährigen Kindes oder eines behinderte Kindes gewährt, § 45 SGB V.

Dieter Kunz

Rechtsanwalt und Fachanwalt für Sozialrecht

Hartengrube 28
23552 Lübeck

Telefon: 0451 / 70988840

FAX: 0451 / 70988841

e-Mail: info@ra-kunz-hl.de

 

Termine nach Vereinbarung

Zulassungs- u. Aufsichtsbehörde:
Schleswig-Holsteinische RAK
Gottorfstr.13, 24837 Schleswig
 
Für meine anwaltliche Tätigkeit gelten die Regelungen der BRAO und BORA sowie des RVG, die als Download auf der Website der BRAK verfügbar sind.

 

Allgemeine Information nach § 36 VSBG:

Für vermögensrechtliche Streitigkeiten aus dem Mandatsverhältnis ist die Schlichtungsstelle der Rechtsanwaltschaft, Rauchtr. 26, 10787 Berlin, www.s-d-r.org, zuständig.

Ich bin grundsätzlich bereit, an Streitbeilegungs-verfahren bei der Schlichtungsstelle der Rechts-anwaltschaft teilzunehmen.

___________________________

Berufshaftpflicht:

R+V Allgemeine Versicherung AG

Raiffeisenplatz 1

65189 Wiesbaden

USt-IdNr.: DE 295012268

Druckversion Druckversion | Sitemap
© Dieter Kunz - Rechtsanwalt in Lübeck - Fachanwalt für Sozialrecht